Tμήμα Οφθαλμικής Βραχυθεραπείας

Στο Athens Eye Hospital, μια ολοκληρωμένη εξειδικευμένη ομάδα που αποτελείται από οφθαλμιάτρους (εξειδικευμένους στην οφθαλμική ογκολογία), αναισθησιολόγους, χειρουργούς ογκολόγους, ιατρικούς φυσικούς, ακτινοθεραπευτές, μοριακούς βιολόγους και νοσηλευτικό προσωπικό βρίσκονται σε στενή συνεργασία για την αποτελεσματικότερη και ασφαλέστερη αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από οφθαλμικούς όγκους. Για τον ίδιο σκοπο, το νοσοκομείο συνεργάζεται με σημαντικά ογκολογικά κέντρα του εξωτερικού (όπως το Τμήμα Οφθαλμικής Ογκολογίας-Παθολογίας, του Λίβερπουλ στη Μεγάλη Βρετανία) για τη παθολογοανατομική μελέτη (βιοψία) των όγκων αυτών.

Το ραγοειδικό μελάνωμα αποτελεί τη πιο συχνή ενδοφθάλμια νεοπλασία στους ενήλικες και είναι αποτέλεσμα του ανεξέλεγκτου πολλαπλασιασμού των μελανοκυττάρων που βρίσκονται στο ραγοειδή χιτώνα του οφθαλμού (εικόνα 1,Α και Β).

Οι θεραπείες για την αντιμετώπιση των κακοήθων ενδοφθάλμιων όγκων διακρίνονται στις συντηρητικές θεραπείες και στη ριζική θεραπεία. Με τον όρο συντηρητικές θεραπείες, καλούνται αυτές οι θεραπευτικές παρεμβάσεις όπου σκοπός είναι ο ασθενής να διατηρήσει το βολβό του οφθαλμού και όσο γίνεται χρήσιμη όραση ενώ με τον όρο ριζική θεραπεία εννοείται πως αφαιρείται ολόκληρος ο βολβός.

Σε κάθε ασθενή που εμφανίζει μελάνωμα του χοριοειδούς, εξηγείται αναλυτικά η φύση της νόσου, η πρόγνωση αλλά και οι εναλλακτικοί τρόποι αντιμετώπισης. Η απόφαση για την θεραπεία εκλογής σε κάθε ασθενή λαμβάνεται πάντα μετά από αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς όσον αφορά τη πάθηση του. Ειδικότερα η προτεινόμενη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι αποτέλεσμα της συνεκτίμησης αρκετών κλινικών παραγόντων (παραμέτρων) όπως η έκταση αλλά και η θέση της βλάβης, η κατάσταση του έτερου οφθαλμού καθώς επίσης και παραγόντων όπως το προφίλ αλλά και οι ανάγκες του ασθενούς (οι περισσότεροι ασθενείς δεν επιθυμούν την ριζική αντιμετώπιση, δηλαδή την αφαίρεση του βολβού, όσο εκτεταμένη κι αν είναι η βλάβη τους). Μετά την ενημέρωση για τις διάφορες θεραπευτικές επιλογές, δίνεται χρόνος στον ασθενή να σκεφτεί όλα αυτά που συζητήθηκαν και σε μια 2η επίσκεψη να πάρει τη τελική του απόφαση.

Εικόνα 1. Χοριοειδικό μελάνωμα στον οπίσθιο πόλο του οφθαλμού (Α) και μελάνωμα ίριδας δηλαδή στο χρωματιστό μέρος του οφθαλμού (Β, κόκκινο βέλος)

Συγχρόνως με την ενημέρωση του ασθενούς για τις θεραπευτικές δυνατότητες ,δίνεται πάντα η δυνατότητα στον ασθενή να αποφασίσει εάν επιθυμεί τη λήψη τμήματος από τη βλάβη για βιοψία και γενετικά τεστ τα οποία δίνουν ασφαλή πληροφορία για την ανάπτυξη ή μη μεταστάσεων, δηλαδή για το αν ο όγκος τους δίνει η όχι απομακρυσμένες μεταστάσεις (επίσης είναι αρκετοί οι ασθενείς οι οποίοι δεν θέλουν να γνωρίζουν το αν ο ενδοφθάλμιος όγκος έχει υψηλή μεταστατική δυναμική).

Η πιο διαδεδομένη και συχνότερα χρησιμοποιούμενη διεθνώς, συντηρητική παρέμβαση για την αντιμετώπιση του χοριοειδικού μελανώματος είναι η βραχυθεραπεία του μελανώματος με ραδιενεργές πλάκες ρουθηνίου. Το όνομα βραχυθεραπεία χρησιμοποιείται γιατί η ραδιενεργή πλάκα που χρησιμοποιείται τοποθετείται σε κοντινή απόσταση από τη βλάβη, για την ακρίβεια σε απόσταση μικρότερη του ενός χιλιοστού πίσω από τη βλάβη έτσι ώστε η β-ακτινοβολία που εκπέμπεται να στοχεύει μόνο στη περιοχή στόχο χωρίς να ακτινοβολούνται οι γύρω υγιείς ιστοί (εικόνα 2).

Εικόνα 2. Βραχυθεραπεία με ραδιενεργή πλάκα ρουθηνίου. Σκίτσο της ραδιενεργού πλάκας μετά τη συρραφή της στο σκληρό χιτώνα του οφθαλμού. Η πλάκα αυτή παραμένει σε επαφή με τον οφθαλμό για λίγες μέρες προκειμένου να προκαλέσει ράδιο-νέκρωση στον όγκο χωρίς να επηρεάζονται σημαντικά ιστοί χρήσιμη για την όραση όπως η ωχρά κηλίδα και το οπτικό νεύρο.

Συνοπτικά τα στάδια της βραχυθεραπείας του οφθαλμού με ραδιενεργές πλάκες ρουθηνίου σε ασθενείς με οφθαλμικούς όγκους είναι τα ακόλουθα:
1. Διάγνωση του ασθενούς με οφθαλμικό όγκο και διενέργεια όλων των απαιτούμενων απεικονιστικών εξετάσεων
2. Ενημέρωση για τη φύση της νόσου και συμβουλευτική από την εξειδικευμένη ομάδα οφθαλμικής ογκολογίας αλλά και παραπομπή για έλεγχο του ήπατος.
3. Επανεξέταση μετά από λίγες μέρες-εβδομάδες του ασθενούς και λήψη της θεραπευτικής απόφασης
4. Χειρουργική αντιμετώπιση (τοποθέτηση ραδιενεργού πλάκας ρουθηνίου επί του σκληρού χιτώνα έτσι ώστε η πλάκα να καλύπτει όλη τη βάση του όγκου αλλά και 2 χιλιοστά περιμετρικά της βάσης του όγκου (εικόνα 3)
5. Νοσηλεία του ασθενούς για 4-8 ημέρες
6. Αφαίρεση της πλάκας ρουθηνίου όταν η κατάλληλη δόση ακτινοβολίας (70—100 Gray) στη κορυφή του όγκου έχει επιτευχτεί
7. Εξιτήριο του ασθενούς

Εικόνα 3. Παραδειγμα ορθής τοποθέτησης ραδιενεργού πλάκας ρουθηνίου επί του σκληρού χιτώνα έτσι ώστε να καλύπτεται όλη η βάση του όγκου αλλά και 2 χιλιοστά περιμετρικά της βάσης του όγκου.

Συγχρόνως σε αρκετές περιπτώσεις οι διαστάσεις της βλάβης ή ακόμα και η θέση της βλάβης είναι τέτοια που απαιτείται συνδυασμός θεραπειών. Οι συνδυασμένες θεραπείες συνίστανται είτε στη τοπική εξαίρεση του όγκου διαμέσου του υαλοειδούς (ενδο-αφαίρεση) ή διαμέσου του σκληρού χιτώνα (δια-σκληρική αφαίρεση). Επίσης, η βραχυθεραπεία με ραδιενεργές πλάκες ρουθηνίου μπορεί να συνδυαστεί με λέιζερ θεραπείες όπως η διακορική θερμοθεραπεία (ΤΤΤ) ή και τη φωτοδυναμική θεραπεία (PDT). Τέλος σε περιπτώσεις όπου η ακτινοβολία με τις ραδιενεργές πλάκες ρουθηνίου έχει σαν αποτέλεσμα επιπλοκές (όπως για παράδειγμα, το σύνδρομο τοξικότητας του όγκου) τότε πραγματοποιείται συμπληρωματικά η τοπική εκτομή του ακτινοβοληθέν όγκου με υαλοειδεκτομή.

Συχνές ερωτήσεις από τους ασθενείς

Πόσο καιρό χρειάζεται να παραμείνω στο νοσοκομείο;

Ο χρόνος παραμονής στο νοσοκομείο κυμαίνεται από 4 έως 7 περίπου μέρες και εξαρτάται πρακτικά από το ύψος της βλάβης σας. Aμέσως μετά τη χειρουργική ένθεση της πλάκας πραγματοποιούνται υπολογισμοί (δοσιμετρίας από την ομάδα των ακτινοφυσικών και ακτινοθεραπευτών του νοσοκομείου) που καθορίζουν τον ακριβή αριθμό ημερών που χρειάζεται να παραμείνει σε επαφή με τον οφθαλμό η πλάκα.

Είναι επώδυνη η θεραπεία με τη ραδιενεργή πλάκα για την αντιμετώπιση του όγκου στο μάτι μου;

Η χειρουργική επέμβαση για την ένθεση της ραδιενεργού πλάκας πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και συνεπώς δεν υπάρχει καθόλου πόνος. Τη μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να υπάρχει σε σπάνεις περιπτώσεις μια ήπια ευαισθησία στο φως που όμως με τη χορήγηση κολλυρίου (κυκλοπληγικών) υποχωρεί πλήρως. Η χειρουργική αφαίρεση της ραδιενεργού πλάκας γίνεται υπό τοπική αναισθησία και διαρκεί 10 λεπτά της ώρας, με τον ασθενή να εξέρχεται από το νοσοκομείο αμέσως μετά το τέλος του χειρουργείου. Ήπια παυσίπονα φάρμακα όπως η παρακεταμόλη (Depon) χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν περισσότερες ενοχλήσεις.

Υπάρχουν παρενέργειες από την ακτινοβολία στον οφθαλμό, που να επηρεάζουν το υπόλοιπο σώμα ή τα κοντινά μου πρόσωπα;

Οι ραδιενεργές πλάκες ρουθηνίου που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των οφθαλμικών όγκων εκπέμπουν β-ακτινοβολία που περιορίζεται μόνο σε ένα εύρος 4-5 χιλιοστών μπροστά από αυτές. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι όχι μόνο δεν ακτινοβολείται το υπόλοιπο σώμα, αλλά δεν ακτινοβολούνται ούτε και υπόλοιπος οφθαλμός πέραν του όγκου, και για αυτό το λόγο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους ασθενείς με οφθαλμικούς όγκους. Ακόμα όμως και για αυτή τη πολύ χαμηλή ακτινοβολία, το νοσοκομείο έχει ελεγχτεί από την Ελληνική Επιτροπή Ατομικής Ενέργειας και τηρεί όλες τις απαραίτητες προδιαγραφές (προφυλάξεις) τόσο για τα κοντινά πρόσωπα που συνοδεύουν τον ασθενή αλλά και όλο το εμπλεκόμενο προσωπικό που φροντίζει τον ασθενή. Ο ασθενής για όλες τις ημέρες νοσηλείας του παραμένει σε μονόκλινο θάλαμο.

Μήπως η ολική αφαίρεση του οφθαλμού με προστατεύει καλύτερα από πιθανές μεταστάσεις σε σχέση με την βραχυθεραπεία της βλάβης μου;

Οι μεγαλύτερες παγκόσμιες μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί σε μεγάλη σειρά ασθενών που έπασχαν από οφθαλμικούς όγκους (COM study) έχουν δείξει ότι η συνολική πρόγνωση δεν είναι καλύτερη εάν αφαιρεθεί ολόκληρος ο οφθαλμός σε σύγκριση με την βραχυθεραπεία της βλάβης.