English
German
Σε κάθε περίπτωση ο διαβητικός ασθενής πρέπει να έχει απόλυτα ρυθμισμένο το σάκχαρό του αλλά και τους άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως την αρτηριακή πίεση και τη χοληστερίνη, ενώ, αν καπνίζει, πρέπει υποχρεωτικά να διακόψει το κάπνισμα.
Αν η διάγνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας γίνει στα αρχικά στάδια της νόσου και ξεκινήσει αμέσως η θεραπεία, ο ασθενής μπορεί να διαφύγει τον κίνδυνο και να διαφυλάξει την όρασή του.
Αν όμως ο ασθενής παραμείνει αρρύθμιστος και χωρίς θεραπεία στα πρώτα 2-3 κρίσιμα χρόνια έναρξης της νόσου, οι επιπτώσεις από τη μετάβαση στην παραγωγική φάση θα είναι δραματικές και θα τον επηρεάζουν για το υπόλοιπο της ζωής του.
Το Athens Eye Hospital διαθέτει ειδικό τμήμα σακχαρώδους διαβήτη για τη συνολική αντιμετώπιση και ρύθμιση των διαβητικών ασθενών.
|
Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες (Αντι-VEGF)
Η αύξηση της διαπερατότητας του τοιχώματος των μικρών αγγείων στους διαβητικούς ασθενείς οδηγεί σε έξοδο υγρού και οίδημα (πρήξιμο) του αμφιβληστροειδή.
Πέρα από τις άμεσες συνέπειες του οιδήματος στην όραση (αφού διαταράσσει την αρχιτεκτονική του αμφιβληστροειδή), η επιπλέον εξωτερική πίεση που ασκεί στα ήδη αλλοιωμένα αγγεία δυσχεραίνει ακόμα περισσότερο τη μεταφορά αίματος και οξυγόνου στους ιστούς. Αυτή η μειωμένη διαθεσιμότητα του οξυγόνου αποτελεί ερέθισμα για την έκκριση μια πρωτεΐνης (VEGF, Vascular EndothelialGrowth Factor), που προάγει τη δημιουργία νέων αγγείων, σε μια προσπάθεια του οργανισμού να αντικαταστήσει τα αγγεία που χάλασαν από το διαβήτη. Δυστυχώς όμως αυτά τα νεοαγγεία δεν είναι λειτουργικά και σπάνε προκαλώντας αιμορραγίες μέσα στην κοιλότητα του ματιού.
Από τα πιο σημαντικά θεραπευτικά μέσα που έχουμε διαθέσιμα για τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι φάρμακα που δεσμεύουντο VEGF, εμποδίζοντας έτσι τη γένεση των παθολογικών νεοαγγείων. Επειδή όμως η παραγωγή του VEGF από τον οργανισμό είναι συνεχής, τα φάρμακα αυτά, που ονομάζονται αντιαγγειογενετικοί παράγοντες, πρέπει να χορηγούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα, αφού δεν εμποδίζουν την παραγωγή του VEGF, αλλά αδρανοποιούν αυτό που ήδη έχει παραχθεί.
Επιπλέον, επειδή ο VEGF, εκτός από τη δημιουργία νεοαγγείων, αυξάνει και τη διαπερατότητα του τοιχώματος των αγγείων και την έξοδο υγρού στους ιστούς, οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες συμβάλλουν καθοριστικά και στην ελάττωση του οιδήματος στον αμφιβληστροειδή.
Η χορήγηση των αντιαγγειογενετικών παραγόντων γίνεται με ένεση απευθείας στο βολβό του ματιού, μια διαδικασία που είναι απλή και ανώδυνη και διαρκεί μερικά δευτερόλεπτα.
Στο Athens Eye Hospital χρησιμοποιούνται μόνο οι εγκεκριμένοι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες και οι ενέσεις γίνονται σε άσηπτες συνθήκες χειρουργείου (παρότι μια ενδοβολβική ένεση δεν θεωρείται εγχείρηση), ώστε να εκμηδενιστεί κάθε πιθανότητα λοίμωξης ή άλλης επιπλοκής.
Laser φωτοπηξία
Η φωτοπηξία με Laser είναι μια μη επεμβατική μέθοδος, κατά την οποία μια υψηλής ισχύος και ακρίβειας ακτίνα φωτός προκαλεί πηκτικές αλλαγές και στεγανοποίηση στους ιστούς στους οποίους προσπίπτει.
Η εφαρμογή του Laser μπορεί να είναι εστιακή (focal), “δίκην δικτύου” (grid pattern) ή παναμφιβληστροειδική (panretinal).
Η εστιακή φωτοπηξία εφαρμόζεται πάνω σε εστιακό οίδημα και μικροανευρύσματα, που εμφανίζουν διαρροή, ενώ η «δίκην δικτύου» φωτοπηξία έχει θέση στην αντιμετώπιση του διάχυτου οιδήματος. Και οι δύο αυτές τεχνικές χρησιμοποιούνται στη μη παραγωγική (χωρίς νεοαγγεία) διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
Στην περίπτωση παραγωγικής (με νεοαγγεία) νόσου εφαρμόζεται η παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία, όπου καλύπτεται όλος ο αμφιβληστροειδής εκτός από την περιοχή της ωχράς. Σκοπός μιας τέτοιας θεραπείας δεν είναι η βελτίωση της όρασης αλλά η διατήρηση της ήδη υπάρχουσας.
Η εφαρμογή του Laser δεν απαιτεί εγχείρηση και γίνεται σε εξωτερικούς ασθενείς. Αν εφαρμοστεί σωστά σε εξειδικευμένο κέντρο και από έμπειρο οφθαλμίατρο, η πιθανότητα κάποιας επιπλοκής πρακτικά εκμηδενίζεται.
Το Athens Eye Hospital διαθέτει το υπερσύγχρονο σύστημα PASCAL (PAtterned SCAnning Laser) της OptiMedica, που μπορεί και εφαρμόζει ταυτόχρονα δεκάδες βολές Laser, όταν τα παραδοσιακά Laser εφαρμόζουν κάθε φορά μία. Αυτό μειώνει δραστικά το χρόνο που χρειάζεται η θεραπεία (ιδιαίτερα στην παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία, όπου απαιτούνται ως και 2000 βολές), ενώ εξασφαλίζει ομοιόμορφη κατανομή της ενέργειας και μεγάλη ακρίβεια στο τελικό αποτέλεσμα.
Σε μια προσπάθεια να μειωθούν οι παράπλευρες θερμικές βλάβες του συμβατικού Laser και κυρίως αυτές που αφορούν το μελάγχρουν επιθήλιο (τη μεμβράνη που τρέφει τον αμφιβληστροειδή), αναπτύχθηκε πρόσφατα μια νέα τεχνολογία, που ονομάζεται Micropulse Laser. Η βασική διαφορά από το συμβατικό Laser είναι ότι η απόδοση της ενέργειας δεν είναι συνεχής, αλλά αποτελείται από βραχείς, χαμηλής ενέργειας παλμούς, ανάμεσα στους οποίους υπάρχουν διαστήματα παύσης, που επιτρέπουν στον αμφιβληστροειδή να ψύχεται.
Έτσι, σε αντίθεση με το συμβατικό Laser, η Micropulse θεραπεία μπορεί να επαναληφθεί ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς, χωρίς να προκαλέσει κάποια βλάβη. Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με τη χορήγηση αντιαγγειογενετικών παραγόντων για γρηγορότερη και καλύτερη αντιμετώπιση του οιδήματος του ασθενούς.
 |
| Σύγκριση του θερμικού αποτελέσματος στον αμφιβληστροειδή από την εφαρμογή ενός συμβατικού συνεχούς Laser και ενός μικροπαλμικού (Micropulse Laser). Η συνεχής εφαρμογή έχει αθροιστικό αποτέλεσμα, με συνέπεια αύξηση της θερμοκρασίας στους ιστούς και παράπλευρη βλάβη. Αντίθετα, οι παύσεις ανάμεσα στους παλμούς του Micropulse Laser δίνουν την ευκαιρία στον αμφιβληστροειδή να κρυώσει και έτσι αποφεύγεται το ανεπιθύμητο αθροιστικό θερμικό αποτέλεσμα. |
Κορτικοστεροειδή
Φάρμακα αντίστοιχα της κορτιζόνης (κορτικοστεροειδή) χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση του διαβητικού οιδήματος με πολύ καλά αποτελέσματα.
Η δράση τους οφείλεται τόσο στις αντιφλεγμονώδεις ιδιότητές τους, όσο και στην ικανότητά τους να εμποδίζουν την έκφραση του VEGF (της ορμόνης που προάγει τη γένεση των νεοαγγείων και επιδεινώνει το οίδημα).
Στην αρχική φάση της θεραπείας τα κορτικοστεροειδή φαίνεται να βελτιώνουν την οπτική οξύτητα των ασθενών περισσότερο από τη θεραπεία με Laser, αλλά μακροπρόθεσμα, σε διάστημα μερικών ετών, φαίνεται να υστερούν.
Παρότι είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα, προκαλούν σοβαρές παρενέργειες, όπως πρώιμη εμφάνιση καταρράκτη (γι’ αυτό προτιμάται η χορήγηση σε άτομα που ήδη έχουν χειρουργηθεί) καθώς και αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, που μπορεί να οδηγήσει σεγλαύκωμα. Ο οφθαλμίατρος που τα χορηγεί πρέπει να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει αυτές τις επιπλοκές.
Η χορήγησή τους μπορεί να γίνει είτε με ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις περιοδικά (π.χ. κάθε 6 εβδομάδες), είτε με την τοποθέτηση ενός μικροσκοπικού ενδοϋαλοειδικού εμφυτεύματος, το οποίο αποδίδει το φάρμακο σταδιακά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τέτοια εμφυτεύματα είναι το Ozurdex, που διαρκεί 6 μήνες και το Iluvien, που διαρκεί 3-4 χρόνια. Άσχετα όμως από τον τρόπο χορήγησης οι παρενέργειεςτων κορτικοστεροειδών παραμένουν οι ίδιες.
 |
|
Οι δύο τρόποι χορήγησης κορτικοστεροειδών για τη θεραπεία του διαβητικού οιδήματος: |
Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση του υαλοειδούς από την κοιλότητα του ματιού και στην αντικατάστασή του από φυσιολογικό ορό με μια επέμβαση που ονομάζεται pars plana υαλοειδεκτομή.
Συνήθως γίνεται με τη χρήση τοπικής αναισθησίας (σε συνδυασμό με μέθη) και δεν χρειάζεται να παραμείνει ο ασθενής στην κλινική.
Στη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ο ρόλος της υαλοειδεκτομής είναι και θεραπευτικός αλλά και προληπτικός.
Αν η παραγωγική (με νεοαγγεία) μορφή της νόσου οδηγήσει σε ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, με την εγχείρηση θα αφαιρεθεί το αίμα, που εμποδίζει την όραση, μαζί με το υαλοειδές. Η επέμβαση πρέπεινα γίνει άμεσα και να ακολουθείται από παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία με Laser, ώστε να προληφθεί μια νέα αιμορραγία, αλλά και να βελτιωθεί η αιμάτωση της περιοχής της ωχράς, που είναι υπεύθυνη για την κεντρική όραση.
Ακόμα και πριν συμβεί μια ενδοϋαλοειδική αιμορραγία, στις περιπτώσεις παραγωγικής νόσου η αφαίρεση του υαλοειδούς απομακρύνει τον κίνδυνο κάποια σύσπασή του να προκαλέσει ρήξη στα εύθραυστα νεοαγγεία και να οδηγήσει σε κατακλυσμιαία αιμορραγία και αιφνίδια απώλεια της όρασης.
Επιπλέον επειδή η οπίσθια επιφάνεια του υαλοειδούς λειτουργεί σαν ικρίωμα, πάνω στο οποίο θα αναπτυχθούν τα νεοαγγεία, η αφαίρεσή του προλαμβάνει την ανάπτυξη νεοαγγείων, ενώ φαίνεται και να βελτιώνει την οξυγόνωση του αμφιβληστροειδή, αφού και τα κύτταρα του υαλοειδούς καταναλώνουν οξυγόνο.
Επίσης απομακρύνει τον κίνδυνο ελκτικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή, μιας σοβαρότατης και εξαιρετικά δύσκολα αντιμετωπίσιμης επιπλοκής.
 |
| Ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδή: Η ανάπτυξη νεοαγγείων ακολουθείται από τη δημιουργία ινώδους ιστού και τον σχηματισμό νεοαγγειακών μεμβρανών. Οι μεμβράνες αυτές συσπώνται και έλκουν τον αμφιβληστροειδή οδηγώντας στην αποκόλλησή του. |
27-G υαλοειδεκτομή
Η υαλοειδεκτομή στην περίπτωση μιας ελκτικής αποκόλλησης είναι μια από τις δυσκολότερες και πιο λεπτές επεμβάσεις στην οφθαλμολογία. Ο χειρουργός καλείται να διαχωρίσει με τα χειρουργικά του εργαλεία δομές και μεμβράνες με πάχος μόνο λίγα εκατομμυριοστά του μέτρου. Χρειάζεται πολύ μεγάλη εμπειρία και υπερσύγχρονος εξοπλισμός.
Οι παραδοσιακές υαλοειδεκτομές γίνονται με εργαλεία διαμέτρου 20-G και στις πρώτες εφαρμογές τους απαιτούσαν ράμματα για τη σύγκλειση των τομών.
Σήμερα το Athens Eye Hospital χρησιμοποιεί εργαλεία 27-G, με πάχος ανάλογο των βελόνων ινσουλίνης. Οι επεμβάσεις είναι εξαιρετικά ατραυματικές, οι τομές δεν χρειάζονται ράμματα και η σύγκλειση είναι ταχύτατη.
Μια σοβαρή επιπλοκή, που μπορεί να συμβεί κατά τον διαχωρισμό της οπίσθιας υαλοειδικής μεμβράνης από τον αμφιβληστροειδή, είναι η πρόκληση ρωγμής στον αμφιβληστροειδή, που μπορεί να οδηγήσει σε αποκόλλησή του με καταστροφικές συνέπειες για την όραση. Τα μηχανήματα υαλοειδεκτομής 27-G ελαχιστοποιούν την πιθανότητα μιας τέτοιας επιπλοκής χάρη στην υψηλή συχνότητα λειτουργίας τους, που μειώνει τις ελκτικές δυνάμεις από την παλμική κίνηση του εργαλείου, οι οποίες θα μπορούσαν να σχίσουν τον αμφιβληστροειδή.
 |
| Pars plana υαλοειδεκτομή σε ελκτική αποκόλληση: Τα εργαλεία για την επέμβαση εισέρχονται στο μάτι από την περιοχή του ματιού που ονομάζεται pars plana μέσα από 3 μικροσκοπικές τομές, οι οποίες διατηρούνται ανοιχτές με τη χρήση μικρών «σωληνίσκων» (trocar). Όλοι οι χειρισμοί κατά το διαχωρισμό του υαλοειδούς από τον αμφιβληστροειδή απαιτούν μεγάλη εμπειρία και υψηλές δεξιότητες, ώστε να αποφευχθεί ενδεχόμενη σοβαρή επιπλοκή. |
Εκτός από τα χειρουργικά εργαλεία, το Athens Eye Hospital διαθέτει τεχνολογία αιχμής και στα συστήματα παρατήρησης που έχει στη διάθεσή του ο χειρουργός κατά την εκτέλεση μιας υαλοειδεκτομής. Τα νέα υπερσύγχρονα ευρυγώνια συστήματα (όπως το OCULUS BIOM® με δυναμικό εύρος γωνίας ως 135ο, το οποίο δεν έρχεται σε επαφή με το μάτι, αλλά προσαρμόζεται στο χειρουργικό μικροσκόπιο) προσφέρουν πανοραμική εικόνα του εσωτερικού του ματιού με εξαιρετική ευκρίνεια και τρισδιάστατη προοπτική.
Επιπλέον, τα χειρουργικά μικροσκόπια είναι εφοδιασμένα με διεγχειρητική οπτική τομογραφία συνοχής (OCT), που αναγνωρίζει με λεπτομέρεια δομές μη ορατές με τα απλά μικροσκόπια. Έτσι ο χειρουργός διακρίνει ευκολότερα τα όρια ανάμεσα στις νεοαγγειακές μεμβράνες και στον αμφιβληστροειδή, επιτυγχάνοντας ιδανικά αποτελέσματα με τη μέγιστη δυνατή ασφάλεια.
 |
| Το σύστημα παρατήρησης BIOM® της Oculus προσαρτημένο στο χειρουργικό μικροσκόπιο (βέλος). |